損害保険の見直しに関するアンケート

1.ご関心のあるリスクについてにチェックをいれて確認してみましょう。

各種リスク ご関心の有無 特にどのリスクですか？
住まいに関するリスク ご関心の有無 特にどのリスクですか？
死亡に関するリスク ご関心の有無 特にどのリスクですか？
ケガに関するリスク ご関心の有無 特にどのリスクですか？
自動車に関するリスク （1日間のみの補償プラン"ちょいのりプラン"もあります：保険料500円/1日） ご関心の有無 特にどのリスクですか？
携行品・賠償・費用等に関するリスク ご関心の有無 特にどのリスクですか？
収入減に関するリスク ご関心の有無 特にどのリスクですか？

2.ご連絡先をお答えください。（ご住所欄には、弊社管理のマンションにお住まいの方は、マンション名・部屋番号をご記入いただいても結構です）

必須お名前 姓 　名
必須フリガナ 姓 　名
必須生年月日 年 月 日
必須郵便番号 -
必須ご住所
必須ご連絡先 - -

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連絡のつく曜日・時間帯 曜日 時頃備考
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紹介者

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  1. 当社は東京海上日動火災保険株式会社より保険業務の委託を受けて、お客様から提供いただいた個人情報を、損害保険およびこれに付帯・関連するサービスの提供等の業務の遂行に必要な範囲内で利用します。その他の目的に利用することはありません。 ご入力いただいた個人情報は、ご回答または対応にのみ利用させていただき、他の目的には利用致しません。
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個人情報の開示、苦情に関するお問い合わせ窓口株式会社 マリモコミュニティ　企画統括部 個人情報保護担当
住所:〒730-0031 広島市中区紙屋町1-3-2 銀泉広島ビル11F 電話：0120-936-091

2015年10月1日 株式会社マリモコミュニティ 個人情報統括責任者　企画統括部長
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